今天
导语：为切实提高农村贫困人口基本医疗保障质效，按照省委办公厅、省政府办公厅《关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗的若干措施的通知》（鄂办发18号）精神，天门市对农村贫困人口基本医疗保障相关政策进行了调整，新政策从8月1日起正式实施。
基本原则
一、贫困人口市内住院政策范围内医疗费用报销比例达到90%，大病、特殊慢性病市内门诊政策范围内医疗费用报销比例达到 80%，其年度市内定点医疗机构个人负担政策范围内医疗费用（不含住院起付线）控制在5000元以内。
二、贫困人口未按要求办理转诊手续、不在指定医疗机构就医的，不享受医保扶贫政策。
三、贫困人口住院设置起付线，且起付标准不纳入医保扶贫政策报销范围。
四、参保实行差异化补贴政策。
政策调整
01
基本医疗保险
1
普通门诊报销。
贫困人口在辖区卫生院（医院）或卫生室（所）门诊就医报销比例为80%,日限额为20元（不含一般诊疗费）,封顶线为450元/人/年（含一般诊疗费）。
2
门诊大病、特殊慢性病报销。
贫困人口符合36种门诊特殊慢性病标准的，其政策范围内、规定限额内费用按现行基本医保（70%）及大病保险政策报销后，报销比例不足80%的部分，由兜底补充保险予以补足。贫困人口患儿童白血病、儿童先天性心脏病等25种大病，其市域内门诊政策范围内医疗费用由兜底补充保险报销80%。
符合多种门诊特殊慢性病病种时，按照就高不就低的原则予以支付，不得重复支付。
3
住院报销。
起付线标准。
贫困人口中特困供养人员、孤儿、低保对象，退役军人重点优抚对象，丧失劳动能力的重度残疾人（非低保、特困供养人员），计划生育特殊困难对象等六类特殊群体不设起付线外，其他贫困户住院起付线标准为：市内一级100元、二级150元、市中医医院250元、市第一人民医院400元。按规定转诊市外就诊，市外一级150元，二级250元、三级900元。
贫困人口需住院治疗的，在办理入院时应先缴纳住院起付线费用，无需缴纳住院押金，住院起付标准不纳入医保扶贫保障范围。
报销比例。
贫困人口在市内定点医疗机构以及经批准转诊到市外定点医疗机构住院的，调整其基本医疗保险（不含大病保险）政策范围内报销比例，市内一级医疗机构、二级医疗机构、市中医医院、市第一人民医院的报销比例分别为92%、90%、85%、80%，市外一级、二级、三级定点医疗机构的报销比例分别为：92%、85%、75%。基本医保住院医疗费用报销封顶线为10万元/人/年。
02
大病保险
贫困人口大病保险起付标准为5000元，一个保险年度内，符合大病保险政策范围内的个人负担累计金额，5000元至3万元（含）部分报销65%，3万元至10万元（含）部分报销75%，10万元以上部分报销85%，取消年度内最高支付限额。未按要求办理转诊手续、不在指定医疗机构就诊的，按普通参保群众报销比例报销大病保险费用。
03
医疗救助
对贫困人口经基本医疗保险报销后政策范围内未超过大病保险起付线（5000元）的个人自付住院医疗费用，按70%比例给予基本住院救助，其中特困供养人员、孤儿按100%比例给予基本住院救助。对贫困人口政策范围内超过大病保险起付线（5000元）的个人自付住院医疗费用，经大病保险报销后，在年度救助限额（12000元）内按75%比例给予重特大疾病住院救助，其中特困供养人员、孤儿按100%比例给予重特大疾病住院救助。
04
补充医疗保险
贫困人口在基本医保、大病保险、医疗救助报销的基础上，对贫困人口住院、大病、特殊慢性病门诊政策范围内医疗费用未达到报销比例的，纳入补充医疗保险报销范筹。确保贫困人口在市域内住院，政策范围内医疗费用报销比例达到90%左右；大病、特殊慢性病市域内门诊，政策范围内医疗费用报销比例达到80%左右；贫困人口市域内就医，年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内（不含应由个人负担的起付线费用）。
贫困人口按照规定办理转诊手续到市域外指定医疗机构就医的，享受市域内同等待遇。未按要求办理转诊手续、不在指定医疗机构就医的，不享受医保扶贫政策，不纳入补充医疗保险兜底。
政策解读
新政策仍然施行基本医保、大病保险、医疗救助、补充保险“四位一体”。
一、什么叫医保扶贫“四位一体”？
医保扶贫“四位一体”是指贫困人口享有的基本医疗保险、大病保险、医疗救助、补充保险等四重保障政策集合体。
二、2019年为什么要修改和完善医保扶贫“四位一体”政策？
中央第二巡视组巡视脱贫攻坚工作时指出，我省医保扶贫政策在实施过程中存在“保障基本医疗脱离实际”“造成部分地区医保基金穿底，县级财政难支撑，压力大”等问题。通过举一反三深入查摆，还存在部分地方执行政策不严格，补充医疗保险补助标准过高，大病保险功能发挥不够，医疗服务行为监管不到位等不足。按照国家关于医保扶贫工作的要求“让每个贫困人口常见病、多发病都能看得起，得了大病基本生活过得去”，对现有保障建档立卡贫困人口基本医疗的相关政策进行完善，进一步加大财政投入力度，严格医疗行为管控，切实提高建档立卡贫困人口基本医疗保障质效。
三、我市修改完善后医保扶贫“四位一体”政策有哪些变化？
一是限定市域内、政策范围内医疗费用。贫困人口无序就医，未按要求办理转诊手续、不在指定医疗机构就医的，不享受医保扶贫政策。
二是对贫困人口设立了住院起付线，引导分级诊疗。
三是调整市域外医保扶贫政策，着重保障市域内、政策范围内的“985”政策。
四是取消贫困人口大病保险年度封顶线。
五是进一步完善医疗救助制度，提高了贫困人口医疗救助保障水平。
六是贫困人口参加城乡居民基本医疗保险，实行差异化参保补贴政策。
四、实施医保扶贫“四位一体”的工作目标是什么？
通过实施医保扶贫“四位一体”政策，确保贫困人口基本医疗有保障。贫困人口在市域内住院，政策范围内医疗费用报销比例达到90%左右；大病、特殊慢性病市域内门诊，政策范围内医疗费用报销比例达到80%左右。贫困人口市域内就医，年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内（不含应由个人负担的起付线费用）。
五、哪些人可享受医保扶贫“四位一体”政策？
经市扶贫办认定的贫困人口，按规定参加当年城乡居民医疗保险，并按政策要求在指定医疗机构就医的，可享受医保扶贫“四位一体”政策。
六、医保扶贫“四位一体”指定医疗机构有哪些？
贫困人口就医定点医药机构包括：全市所有基本医疗保险定点医疗机构、门诊慢性病定点零售药店、华中科技大学同济医学院附属同济医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、湖北省人民医院、湖北省妇幼保健院、武汉大学中南医院、湖北省肿瘤医院、湖北省第三人民医院、武汉市中心医院、武汉市妇女儿童医疗保健中心、武汉亚洲心脏病医院、荆州市胸科医院。
七、贫困人口的参保补贴政策是如何规定的？
一是贫困人口中的特殊群体由市财政全额列支。贫困人口中的特困供养人员、孤儿、低保对象，退役军人重点优抚对象，丧失劳动能力的重度残疾人（非低保和特困供养人员），计划生育特殊困难对象等六类特殊群体参保补贴资金，分别由民政、残联等相关部门提供名单，市财政部门予以全额列支。
二是贫困人口中的一般群体实行参保定额补助。贫困人口中除上述六种特殊人群之外的一般群体，由市扶贫办提供名单，市财政部门按人平220元的标准定额补助，按2020年城乡居民医保个人缴费标准250元计算，实行定额补贴的贫困人口个人应缴纳30元参保费。
三是新增贫困人口补贴政策。集中缴费期后新增贫困人口，已缴纳的个人保费不予退还；未缴费的，由税务部门按规定征收个人保费应缴部分，扶贫部门协调财政部门落实个人保费补贴部分及财政配套资金，享受医保扶贫“四位一体”政策待遇。
八、贫困人口的转诊规定
落实分级诊疗制度，严格遵循市域内基层首诊、逐级转诊的原则，严禁无序就医，贫困人口未按要求办理转诊手续、不在指定医疗机构就医的，不享受医保扶贫政策。
九、对定点医疗机构就诊政策范围外费用是如何规定的？
贫困人口住院治疗政策范围外医疗费用占医疗总费用比例，市域内一级医疗机构不超过3%，市域内二级、三级医疗机构不超过8%，市外三级医疗机构不超过10%。
对于规定比例内的个人负担医疗费用，由贫困人口个人负担。超出规定比例的医疗费用，由医疗机构承担。
十、贫困人口医疗费用如何结算？
贫困人口在市域内定点医疗机构住院，医疗费用实行一个窗口、一站式、一票制，结算时支付应由个人负担的费用即可。
贫困人口经批准转省内市外指定医疗机构住院治疗发生的医疗费用凭转诊审批表、出院小结、医疗费用总清单、医疗费用原始发票、社会保障卡、身份证（户口簿）到市医保局办理报销手续。
十一、参加职工医疗保险的贫困人口怎样享受医保扶贫待遇？
参加职工医疗保险的贫困人口，按规定享受职工医疗保险待遇后，未达到贫困人口待遇水平的，由补充医疗保险补齐待遇。
十二、意外伤害（第三方责任除外）和住院分娩享受医保扶贫待遇吗？
贫困人口意外伤害（第三方责任除外）和分娩住院，市内就医经基本医疗保险、意外伤害保险、医疗救助按现行基本医疗保险政策报销后，未达到贫困人口待遇水平的，由补充医疗保险补齐待遇。
十三、住院待遇时间如何划分？
贫困人口2019年7月31日24时前入院发生的住院费用，按原规定报销。2019年8月1日0时后入院发生的住院费用，按新规定报销。
十四、贫困人口需要咨询政策时怎么办？
法定工作日期间如需咨询相关政策请拨打市医疗保障局工作人员电话：
联系人：邹崇高 联系电话：0728-5245655
联系人：杨伟平 联系电话：13545990500天门发布
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